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脑小血管病的七大要点你都掌握了吗 [复制链接]

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HAOYISHENG导语

脑小血管病(CSVD)是一组不同病因引起的、临床症状与影像表现相似的、脑小血管异常导致的脑组织局部病变。主要累及的血管为:小动脉(直径~μm)远端分支(μm)、微动脉(直径μm)、毛细血管和小静脉

今天我们就从以下七个方面来看看脑小血管病的影像与临床。

脑小血管病vs大血管病

小血管病大血管病危险因素年龄、高血压、糖尿病和单基因因素年龄、高血压、糖尿病、高血脂、吸烟病理改变脂质玻璃样变、纤维素样坏死、淀粉样物质沉积动脉粥样硬化斑块、大动脉炎、动脉纤维肌肉发育不良等临床表现腔隙性脑梗死、脑白质疏松、微出血、VR间隙扩张脑梗死

脑小血管病的范畴

动脉硬化性(年龄和血管病危险因素相关的小血管病);脂肪玻璃样变、玻璃样变、纤维素样坏死、微粥瘤、微小动脉瘤;散发或遗传性脑淀粉样变(CAA);非淀粉样变的遗传性小血管病(CADASIL等);炎性或免疫介导的小血管病;静脉胶原病;其他小血管病。

脑小血管病的解剖

脑小血管来自脑表面蛛网膜下腔内由皮层动脉分支构成的软脑膜血管网、脑基底部大血管发出的穿支动脉,两组不同来源的小动脉分别在穿过大脑皮层和深部灰质核团后在皮层下深部白质区汇合。

脑小血管病的分组

1.皮层软脑膜动脉组:

ACA、MCA、PCA皮层动脉的分支遍布整个大脑半球表面,在蛛网膜下腔内相互吻合,形成弥漫的软脑膜血管网。软脑膜血管网发出短皮质动脉和长髓质动脉。

皮层下弓形纤维由短皮层动脉和长髓质动脉分支供血,双重血供使其不易受损,而脑深部白质的血流主要来源于长髓质动脉。

图1皮层软脑膜动脉组

2.颅底大动脉组:

ACA1段发出的Heubner回返动脉(~μm);MCA1段发出的豆纹动脉(~μm);PCA近端和PCoA发出的穿丘动脉(~μm);基底动脉发出的桥脑穿支动脉(50~μm)。

传统理论认为侧脑室旁血供来源于两组动脉,即离心性和向心性动脉。前者为脉络膜前动脉或豆纹动脉分支(室管膜下动脉),后者为长髓质动脉。两者之间吻合支稀少,为分水岭区供血,此区域对全身或局部血流量的降低十分敏感。

图2颅底大动脉组

脑小血管病功能

血液运输通道;脑灌注压调节;血-脑屏障;细胞间液生成与回流。

脑小血管病发病机制

1.腔隙性梗死灶—血液运输管道闭塞;2.脑实质出血—血液运输管道破裂;3.脑白质疏松—脑血流量调节功能障碍;4.脑微出血—血脑屏障破坏;5.血管周围间隙扩张—组织液回流障碍。

脑小血管病影像表现

脑小血管病影像学特点包括:腔隙性梗死;脑白质病变;微出血;血管周围间隙异常扩张;脑萎缩。具体影像学表现如下所述。

1.腔隙

年法国住院医生Dechambre首先使用该词描述深部脑实质内一种贮满液体的小腔隙,为病理学用语;目前指脑内小梗死组织吸收后的空腔。影像所见为3~15mm大小、由CSF样密度/信号填充的空腔(慢性晚期的软化灶)。

2.腔隙性梗死(LI)

年Fisher发表文章称LI指发生在大脑半球深部和脑干的小梗死(直径15~20mm);腔隙性梗死只有临床症状和影像学支持;静止性梗死指影像上发现病灶但无临床表现。

图3左侧基底节区腔隙灶

3.新发皮层下小梗死

该类病变是指影像发现的近期位于穿动脉分布区的小梗死,影像或临床提示病变发生于过去数周之内,直径20mm(注:其实建议可摈弃腔隙性卒中、腔隙性梗死等,仅保留腔隙和新发皮层下梗死。)。

图4新发皮层下梗死

4.脑白质病变

由多种不同病因引起的一组由影像学所表述的室旁、深部白质、皮层下白质高信号的病变,多见于中老年人群,临床意义有待探讨,其是为了避免与Binswanger病(即皮质下动脉硬化性脑病)在病理病因上混淆而提出的概念,又称脑白质疏松。

发病机制包括:小动脉硬化导致管腔变窄;慢性低灌注,脑局部CBF下降;小血管自动调节能力障碍;BBB通透性增高,血浆蛋白成分渗漏进入血管壁和周围脑实质。

脑白质病变Fazekas分级(如图5~7所示):

1级:斑点状;

2级:斑块状;

3级:斑片状

图5脑白质病变—Fazekas1级:斑点样

图6脑白质病变—Fazekas2级:斑块样

图7脑白质病变—Fazekas3级:斑片样

5.脑微出血

脑微出血(CMBs)是一种亚临床的中末微小血管病变导致的含铁血黄素沉积。磁共振GRE-T2*用于临床后年由Offenbacher首次提出。

MRI磁敏感序列显示2~5mm圆形无信号病灶,好发于皮层、皮层下白质、基底节、丘脑、脑干和小脑。发病机制包括动脉粥样硬化和血管淀粉样变性等。

图8脑微出血

6.血管周围间隙

血管周围间隙(PVS)为蛛网膜下腔内小血管周围软脑膜包绕,渗入脑实质形成间隙,与蛛网膜无关,不与蛛网膜下腔相通,内含组织液(不是脑脊液)。

图9血管周围间隙示意图

血管周围间隙典型部位:中脑、前穿质、岛叶皮层下级外囊(注意:大脑半球白质区皮层内没有)。

血管周围间隙MR表现:与脑脊液信号相同的圆形、线样或点状影、Flair序列被完全抑制、增强扫描偶可见间隙内的动脉血管。

图10~13血管周围间隙扩张

脑小血管病的诊断和治疗

本文原载于《国际脑血管病杂志》年第3期

脑小血管病(cerebralsmallvesseldisease,CSVD)是指颅内小血管病变所致临床、认知、影像学和病理表现的综合征[1],主要累及颅内小动脉、微动脉、毛细血管及小静脉,占全部缺血性卒中病因的25%~30%[2,3]。中国的相关研究表明,腔隙性梗死占全部缺血性卒中病因的42.3%[4]。人群调查显示,80岁以上老年人群脑白质高信号(whitematterhyperintensity,WMH)检出率高达94%[5,6,7],而脑微出血(cerebralmicrobleeds,CMBs)检出率高达36%[8]。年龄、高血压、卒中、糖尿病、吸烟、酗酒、高胆固醇血症和高同型半胱氨酸血症是CSVD发病的常见危险因素,其中以年龄和高血压最为明确[9,10]。CSVD的主要临床表现包括缺血性或出血性卒中、认知功能下降、精神情感异常、步态障碍和排尿障碍等,常见影像学表现包括近期皮质下小梗死、推测的血管源性腔隙灶、推测的血管源性WMH、血管周围间隙、CMBs和脑萎缩[11]。

CSVD分为散发型和遗传型2大类[12]。前者的主要病理学表现为血管壁平滑肌细胞脱失、纤维素样变性、管壁增厚、管腔狭窄和淀粉样物质沉积、微小动脉粥样硬化、微动脉瘤等[3,13,14,15]。其发病机制尚未完全阐明,可能包括微小血管结构和功能改变所致的血脑屏障(blood-brainbarrier,BBB)破坏[1]和脑灌注降低[16],进而导致反应性胶质增生、髓鞘变性[17]、少突胶质细胞脱失、轴索损伤等[18]。此外,还包括免疫激活、局部炎性反应、神经胶质损伤等机制假说[19]。

目前大部分临床医生对CSVD的认识不足,现就CSVD的诊断和治疗做一综述,以期提高相关领域人员对本病的认识,早期诊断和治疗以改善患者预后和提高生活质量。

1 临床表现

1.1 缺血性或出血性卒中

CSVD的急性神经功能缺损主要表现为缺血性或出血性卒中,以急性腔隙性梗死较为常见,临床表现包括纯运动性轻偏瘫、纯感觉障碍、感觉-运动性卒中、构音障碍-手笨拙综合征和共济失调性轻偏瘫等[20]。需要注意的是,并非所有急性腔隙性梗死均为CSVD所致,大动脉狭窄累及穿支动脉时也可出现类似临床表现[21],此时需要结合CSVD的其他影像学标志物综合考虑[22]。虽然急性腔隙性梗死的短期预后通常较好[23],但可增高缺血性卒中、出血性卒中、认知损害和抑郁的发病风险[24,25]。

1.2 认知功能下降和精神情感异常

认知功能下降是CSVD最常见及最重要的临床表现,隐匿起病并缓慢进展[25],约半数血管性认知损害系CSVD所致[26]。其主要表现为注意力下降和执行功能障碍,包括信息处理速度降低、有效而持续的注意力减退、语言流利程度下降、延迟回忆能力下降等[27];相应的行为症状包括淡漠、抑郁、情绪不稳等。CSVD认知损害的特征符合额叶-皮质下环路受损的表现,即回忆能力受损为主,再认能力相对保留[28]。相关研究显示,WMH、腔隙性梗死、CMBs均可引起血管性认知损害并增高痴呆风险[29,30,31]。

1.3 步态异常和尿便障碍

CSVD患者的步态异常主要表现为步速减慢、拖地、双侧步长不等和步基增宽等[32]。CSVD患者的血管性帕金森综合征表现为步态异常、跌倒、碎步、步基增宽、动作缓慢等,无明显强直和震颤[33]。排尿障碍主要表现为排尿反应亢进(夜尿增多)和尿失禁[34]。

2 影像学表现

年,神经影像学血管性改变报告标准(StandardsforReportingVascularchangesonNeuroimaging,STRIVE)[11]将CSVD的影像学表现分为近期皮质下小梗死、推测的血管源性腔隙灶、推测的血管源性WMH、血管周围间隙、CMBs和脑萎缩。

近期皮质下小梗死是指颅内可见1条穿支动脉供血区的近期梗死,且伴有与数周前发生的脑损伤一致的影像学特征或临床综合征[11]。病灶直径在MRI轴位图像中20mm,在冠状位或矢状位图像中可超过20mm,T2加权成像(T2-weightedimaging,T2WI)、弥散加权成像(diffusionweightedimaging,DWI)和液体衰减反转恢复序列(fluid-attenuatedinversionrecovery,FLAIR)序列呈高信号,而T1加权成像(T1-weightedimaging,T1WI)呈低信号[11,35]。DWI对很小的缺血性病变非常敏感,是识别近期皮质下小梗死的最佳序列[11]。

推测的血管源性腔隙灶是指皮质下可见1个充满液体(接近脑脊液信号)的圆形或卵圆形腔隙,直径3~15mm,与既往穿支动脉供血区的急性深部脑梗死或出血部位相一致[11]。其既可来源于皮质下小梗死(临床上可有症状或无症状),也可由脑深部少量出血所致[36]。病灶呈T1和FLAIR低信号,T2高信号,DWI等信号或低信号[11]。在FLAIR图像中,病灶周围通常有一高信号环,可与血管周围间隙相鉴别[37]。需要注意的是,并非所有腔隙灶周围均有高信号环,且血管周围间隙通过WMH病灶时周围也可出现高信号环[38],因此还需要通过病灶大小进行鉴别,通常认为直径3mm时血管周围间隙可能性较大[11,37]。

推测的血管源性WMH表现为T2和FLAIR高信号,T1等信号或稍低信号(较脑脊液信号高),取决于序列参数及病变程度[11]。在CT图像中,建议采用白质低密度或白质衰减表示白质病变。此外,脑干及深部灰质高信号通常不被列入WMH,而是建议采用皮质下高信号替代[11]。

血管周围间隙是穿过灰质或白质与血管走行一致的充满液体的间隙,在所有序列中均与脑脊液信号强度相同,在与血管走向平行的层面上呈线性,而在与血管走向垂直的层面上呈圆形或卵圆形,直径3mm[11]。血管周围间隙在MRI上表现为边界清晰的圆形或卵圆形或线状结构,T1WI和FLAIR序列表现为低信号,T2WI序列表现为高信号[39],多位于下部基底节以及大脑白质和海马,少见于小脑和胼胝体[40]。

CMBs是指MRI梯度回波序列T2*加权成像(T2-gradient-recalledecho,T2*-GRE)或磁敏感加权成像(susceptibilityweightedimaging,SWI)上呈圆形或卵圆形的低信号或信号缺失灶,直径通常为2~5mm,最大可达10mm,病灶周围无水肿,对磁化效应敏感,在CT、FLAIR、T1WI和T2WI序列上均不可见[11]。CMBs多见于皮质与皮质下交界处或深部灰质、深部白质区,也见于脑干和小脑,需要与苍白球钙化、血管周围间隙、血管流空影、动脉粥样硬化斑块、出血性肿瘤的脑转移或急性栓塞等引起的信号缺失相鉴别[41]。

脑萎缩是指与脑外伤或脑梗死等特定肉眼可见的局灶性损伤无关的脑容积减少[11],在MRI上表现为脑组织体积减少、脑室扩大、脑沟加深、脑回缩窄,呈对称或非对称、广泛性或局限性分布[42]。

3 诊断

3.1 临床诊断

CSVD的临床诊断目前尚无统一标准[43],缺乏特异性实验室诊断指标,没有适合CSVD血管性认知损害的统一神经心理学预测量表,CSVD影像学标志物的正常参考范围也未达成共识。因此,对于CSVD所致的缺血性或出血性卒中,一般遵循缺血性或出血性卒中指南标准[44,45],并结合临床及影像学表现综合评估。对于CSVD所致的认知功能下降,需遵循血管性认知损害诊断标准[46],推荐采用蒙特利尔认知评估量表进行认知功能筛查[43]。影像学检查首选头颅MRI,较CT具有更高的敏感性和特异性,一般包括T1WI、T2WI、FLAIR、DWI、T2*-GRE和SWI序列[11,43]。需要注意的是,上述影像学标志物并非CSVD所特有,其检出率随年龄增长而逐渐增高[4,5,6,7,8],且正常值与异常值间并无明确界限,因此须结合相关病史和临床表现以避免误诊。

3.2 生物学标志物

CSVD的生物学标志物研究为其诊断带来了新的思路。根据可能的发病机制,生物学标志物主要包括以下几种:(1)内皮细胞损伤标志物:细胞黏附分子、选择素、vonWillabrand因子等[47,48];(2)BBB破坏标志物:脑脊液白蛋白、基质金属蛋白酶[49];(3)淀粉样变性:β淀粉样蛋白[50];(4)炎性标志物:超敏C反应蛋白、α2巨球蛋白等[47]。

4 治疗和卒中二级预防

4.1 急性卒中的溶栓治疗

在发病4.5h内进行静脉溶栓是急性缺血性卒中治疗的基本原则[45,51,52]。因血栓形成并非急性腔隙性梗死的主要发病机制,所以静脉溶栓的治疗效果可能不如其他卒中亚型[53]。不过,一项多中心大规模队列研究仍然显示溶栓治疗可改善急性缺血性梗死患者的临床转归[54]。因此,对于CSVD引起的缺血性卒中,急性期治疗仍应遵循缺血性卒中治疗的一般原则,即以静脉溶栓、卒中单元、支持治疗和抗血小板药物为主[43,44,45]。然而,溶栓所致的出血风险不容忽视,相关研究显示中重度WMH可增高静脉溶栓后颅内出血的风险[55]。Palumbo等[51]的研究显示,脑白质病变和多发性腔隙性梗死是影响溶栓后出血风险的独立危险因素,但并非静脉溶栓的禁忌证[56]。一项汇总分析显示,CMBs可增高缺血性和出血性卒中的发病风险,且脑出血风险高于脑梗死[57]。目前认为,虽然CMBs会增高溶栓后脑出血风险,但并不影响患者从溶栓治疗中获益[58]。不过,CMBs对急性缺血性卒中患者溶栓治疗的影响仍需更多的大样本前瞻性研究证实。

4.2 卒中二级预防

CSVD患者的卒中二级预防尚无可靠临床证据,但主要以抗血小板聚集、降压和降脂治疗为主[43]。

4.2.1 抗血小板治疗

抗血小板治疗是非心源性卒中改善脑循环的主要措施之一,但关于新发有症状皮质下小梗死抗血小板治疗的研究较少。皮质下小卒中二级预防(SecondaryPreventionofSmallSubcorticalStrokes,SPS3)研究[59]共纳入例新发有症状皮质下小梗死患者,分为单抗组(阿司匹林mg)和双抗组(阿司匹林mg+氯吡格雷75mg)进行长期随访观察,但因双抗组出血和死亡风险增高而提前终止,结果显示长期联合抗血小板治疗并不能降低CSVD所致缺血性卒中的复发风险,反而会增高出血风险。西洛他唑卒中预防研究(CilostazolStrokePreventionStudy,CSPS)-2[60]共纳入例非心源性缺血性卒中患者,随机分组给予西洛他唑(mg/d)或阿司匹林(81mg/d)治疗,平均随访29个月。结果显示,西洛他唑与阿司匹林相比能显著降低血管性事件的复发风险,并能降低脑出血风险。多数有症状皮质下小梗死患者可能同时合并WMH、CMBs等,可增高出血性转化和缺血性卒中的复发风险[61],因此在进行抗血小板治疗时需要注意权衡获益与风险。当合并CMBs数量5个时,患者可从抗血小板治疗中获益;但当CMBs数量≥5个时,出血风险会超过获益[62]。因此,新发有症状皮质下小梗死仍需选用抗血小板药,建议以阿司匹林单药治疗为主,也可选用氯吡格雷或西洛他唑[43]。

4.2.2 降压治疗

高血压是CSVD最明确的危险因素[9,10],而降压治疗能有效预防卒中复发[46]、延缓脑白质病变进展[63]和认知功能下降。一项基于社区人群的前瞻性队列研究显示,基线时存在高血压是4年内发生严重脑白质病变最主要的危险因素,而有效控制血压可降低发生严重脑白质病变的风险[64]。SPS3研究[59,65]将例皮质下小梗死患者的收缩压控制目标分为两档:~mmHg(1mmHg=0.kPa)和mmHg,平均随访3.7年。结果显示,降压目标mmHg的患者发生缺血性卒中的风险并未显著降低,但出血性卒中风险显著降低。需要注意的是,即使指南推荐新发皮质下小梗死患者的血压应降至mmHg以下[66],但并非越低越好[67],应结合年龄、脑白质病变程度和认知功能减退程度综合考虑。目前没有针对CSVD高血压患者的特定降压药,推荐采用钙通道阻滞药,既可降低血压变异性,又可抗动脉粥样硬化[43]。

4.2.3 降脂治疗

血脂异常是动脉粥样硬化的重要危险因素,降脂治疗可有效降低缺血性卒中的初发、复发和死亡风险[68,69]。一项双盲随机临床对照试验共纳入例无症状大脑中动脉狭窄患者,分为辛伐他汀组(20mg/d)和安慰剂组,随访观察2年后发现辛伐他汀可有效预防已有严重脑白质病变患者的病变进展[68]。强化降低胆固醇水平预防卒中(StrokePreventionbyAggressiveReductioninCholesterolLevels,SPARCL)研究[69]共纳入例卒中或短暂性脑缺血发作患者,试验组采用阿托伐他汀(80mg/d)进行强化降脂治疗,结果显示强化降脂治疗可显著降低缺血性卒中和冠心病的复发风险,但在一定程度上会增高出血性卒中风险。随后一项亚组分析显示,强化降脂治疗也可有效降低缺血性梗死的复发率,但同时也会增高脑出血风险[69]。因此,CSVD患者的降脂治疗目前尚存在争议,建议遵循指南意见[66]。关于降脂药物在WMH、CBMs和血管性认知损害疗效方面的研究较少,需要高质量的大样本前瞻性研究证实。

4.3 认知和情感障碍的治疗

在CSVD患者认知障碍的治疗中,胆碱酯酶抑制药、兴奋性氨基酸阻断药和钙通道阻滞药的疗效尚存在一定的争议[70,71],有待更多临床研究证实。相关研究显示,胆碱酯酶抑制药和美金刚能有效改善血管性认知损害患者的焦虑、抑郁和淡漠等情感障碍[70,71],但仍需进一步研究证实。

4.4 WMH和CMBs的治疗

药物治疗和生活方式干预能否延缓WMH进展目前尚不清楚,有关研究表明控制血压和降脂治疗能有效延缓WMH进程[63,64,68],但仍需要大规模临床研究证实。CMBs的临床意义目前尚未完全阐明,同样有待深入研究。

5 结语

中国正处于人口老龄化时期,CSVD患者日益增多,严重影响老年人群的生活质量,成为一个重要的健康问题。目前CSVD的发病机制尚不明确,没有统一的临床诊断标准和特异性实验室诊断指标,缺乏CSVD影像学标志物的正常参考范围,也没有特异性的治疗和预防措施。因此,未来的研究需要围绕CSVD的病理生理学机制、影像学标志物的正常参考范围、特异性生物学标志物以及诊断和治疗证据等方面开展,为CSVD诊断和治疗决策提供参考依据和借鉴思路。

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