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抑郁症的诊断研究综述 [复制链接]

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本篇文章是袁老师的学生郝雅琪的周感想之一。作者最近在临床心理科实习,发现很多人对抑郁症存在很多误解。所以通过这篇文章向大家科普抑郁症相关知识。

摘要:抑郁症(depression)是指以显著而持久的情绪低落、活动能力减退、思维与认知功能迟缓为主要临床特征的一类心境障碍,其发病率、自杀率高,危害性大,对家庭和社会造成严重损失。及时、准确的诊断对抑郁症患者具有重要意义,同时抑郁症的诊断还比较复杂、困难,只是凭借某一种检测工具并不能精确地判断病情。

所以本文将从抑郁症的临床表现、诊断方法等进行整理总结。

关键词:抑郁症;核心症状、周边症状;量表;鉴别诊断

1.

临床表现

抑郁发作可以概括为情绪低落、思维迟缓、意志活动减退“三低”症状,但这些症状并非发生在所有抑郁症患者身上。

目前认为,抑郁症发作的表现可以分为核心症状、心理症状群和躯体/生物学症状群。发作至少持续两周。[1]

(一)核心症状

核心症状分为情绪低落、兴趣缺乏、快感丧失三种主要表现。

1、情绪低落:患者自觉情绪低沉、苦恼忧伤,情绪的基调是低沉、灰暗的。抑郁障碍患者常自觉兴趣索然、痛苦难熬,忧心忡忡、郁郁寡欢,有度日如年、生不如死之感,自称“高兴不起来”、“活着没意思”等,愁眉苦脸、唉声叹气。典型病例常有晨重夜轻节律改变的特点,即情绪低落在早晨较为严重,而傍晚时可有所减轻,如出现则有助于诊断。

2、兴趣缺乏:凡事缺乏兴趣,任何事都提不起劲、患者对以前喜爱的各种活动兴趣显著减退甚至丧失。

3、快感丧失:患者丧失了体验快乐的能力,不能从平日从事的活动中获得乐趣。部分患者也能参与一些看书、看电视等活动,但其目的主要是为了消磨时间,或希望能从悲观失望中摆脱出来,但进一步询问可发现,患者无法在这些活动中获得乐趣,毫无快乐而言。

以上症状可以在一个患者身上同时出现,但也有不少患者只以其中一或两种突出。

(二)心理症状群

1、焦虑:焦虑与抑郁常常伴发,表现为莫名其妙的紧张、担心、坐立不安,甚至恐惧,有些患者可表现出易激惹,冲动,常常因过度担忧而使注意力不能集中。可伴发一些躯体症状,如:心跳加快、尿频出汗等。

2、思维迟缓:患者思维联想速度缓慢,反应迟钝,思路闭塞,自觉愚笨,思考问题困难。表现为主动言语减少,语速慢,语音低,严重者应答及交流困难。

3、意志活动减退:患者意志活动呈显著持久的抑制。表现为行动缓慢,生活被动懒散,不想做事,不愿与周围人交往,常独坐一旁或整日卧床,少出门或不出门,回避社交。严重时不修边幅,甚至发展为不语、不动、不食,可达木僵状态,即“抑郁性木僵”。

4、抑郁性认知:常有“三无症状”,即无望、无助和无用。

无望:想到将来,感到前途渺茫,悲观失望,预见自己的将来要出现不幸,包括工作、财*、家庭、健康等,认为自己无出路。

无助:在悲观失望的基础上,常产生孤立无援的感觉,对自己的现状缺乏改变的信心和决心,认为治疗是无用的。

无用:认为自己生活的毫无价值,充满了失败,一无是处。觉得自己连累了家庭和社会,给别人带来的只有麻烦,不会对任何人有用。

患者还可能出现自责自罪,患者对自己既往的一切轻微过失或错误痛加责备或夸大自己的过失与错误,认为给家庭社会带来了巨大负担。甚至坚信自己犯了某种罪,应该受到惩罚,严重者达到罪恶妄想。

5、自杀观念和行为/p>

(1)自杀观念:患者感到生活中的一切甚至生活本身都没意义,认为死是最好的归宿,但同时又想到自己的家庭离不开自己,或自己的离开会使亲人感到伤心难受或觉得世上还有值得留恋的东西,下不了死的决心;

(2)部分严重的抑郁障碍患者会认为结束自己的生命是一种解脱”或“活在世上是多余的人,可有自杀计划和行动,反复寻求自杀。有的患者会出现“扩大性自杀",患者会认为活着的亲人也非常痛苦,导致极其严重的后果。

6、运动性迟滞或激越:迟滞表现为活动减少,动作缓慢,工作效率下降,严重者可表现为木僵或亚木僵状态。激越患者则与之相反,脑中反复思考一些没有目的的事情,思维内容无条理,大脑持续处于紧张状态。

7、精神病性症状:患者可以在一段时期出现幻觉和妄想。内容可与抑郁心境相协调,如罪恶妄想,伴嘲弄性或谴责性的幻听;也可与抑郁心境不协调,如关系、贫穷、被害妄想,没有情感色彩的幻听等。

(三)躯体/生物学症状群

有调查显示,亚洲的抑郁症患者60%以上都以躯体/生物学症状为第一主诉来就诊。[2]主要有以下几种:

1、消化系统症状:消化腺分泌减少、胃肠蠕动减少、食欲缺乏、便秘、恶心、腹泻、泛酸、消化不良、胃肠胀气等症状。

2、心血管系统症状:心慌、心律失常、胸痛、心前区疼痛等。

3、泌尿系统:排尿次数减少或排尿困难、尿痛。

4、神经系统:头痛、头晕、视力模糊、眩晕、手足麻木等。

5、呼吸系统:胸闷、憋气,患者常表现出叹息症状。

6、生殖系统:性欲下降或性冷淡,男性患者可出现阳痿现象,女性发生闭经、月经紊乱、月经痛等。

7、慢性疼痛:慢性功能性疼痛和抑郁障碍密切相关。在身体的任何部位都可以出现疼痛,性质多以酸痛、胀痛、闷痛或无以名状性疼痛为主,部位多不固定。抑郁症状使各种原因所产生的疼痛症状明显加重,在经正规的抗抑郁治疗后症状得到明显改善或痊愈。

有的抑郁障碍患者其抑郁障碍症状为躯体症状所掩盖,而使用抗抑郁药物治疗有效,有人称之为“隐匿性抑郁障碍”。这医院各科就诊,虽然大多无阳性发现,但容易造成误诊。

8、睡眠障碍:睡眠障碍主要表现为早醒,一般比平时早醒2~3小时,早醒后不能再入睡,并发愁一天怎么熬过去,想许多不愉快的事;有的表现为入睡困难,辗转反侧,即使睡着了也感到睡眠不深;少数患者表现为睡眠过多。

9、精力缺失:抑郁障碍患者常诉说“太累了”或“完不成任务”、“缺乏动力”,人也显得十分疲劳,常感到精力不足,体力耗竭,能力下降。

2.

诊断方法

在日常精神科的临床实践中,抑郁症的诊断已十分普遍。然而,目前抑郁症的诊断尚缺乏客观检查手段,其正确诊断主要依赖于精神科医生的精神检查,抑郁诊断的方法多局限于量表,随着现代医学的发展,越来越多的诊断方法也开始应用。

(一)量表检查

目前抑郁症诊断的国际通用标准是美国《精神障碍与诊断手册第五版》(DSM-V)[3]。在我国,抑郁症的诊断主要采用中国精神障碍分类与诊断标准第三版(CCMD-3)。

在抑郁症众多的自评量表中,《贝克抑郁问卷》和《Zung自评量表》是应用最广泛的两种,它们不仅可用于抑郁症状的筛查和流行病学调查,也可用于评估疗效,其有效性已得到证实。临床研究中常使用他评量表,如汉密尔顿抑郁量表(HAMD)及蒙哥马利抑郁量表(MADS)评定疾病严重程度,其效度和信度更好。

(二)血液生化检查

1、5-羟色胺(5-HT)假说

该假说认为5-HT功能活动降低可能与抑郁发作有关,5-HT功能活动增高可能与躁狂发作有关。5-HT是一种抑制性神经递质,兴奋交感神经节前纤维,抑制副交感神经节前纤维。机体处于应激状态时,可引起中枢神经递质5-HT发生变化,进而引起抑郁症、焦虑症、药物依赖等精神疾病。[4]

2、去甲肾上腺素(NE)假说

该假说认为去甲肾上腺素功能活动降低可能与抑郁发作有关,去甲肾上腺素功能活动增高可能与躁狂发作有关。

3、糖皮质激素受体(GR)假说

大量研究表明抑郁症病人的下丘脑—垂体—肾上腺(HPA)轴功能亢进,即抑郁症发病期血清皮质醇浓度升高。

4、多巴胺(DA)假说

该假说认为DA功能活动降低可能与抑郁发作有关,DA功能活动增高可能与躁狂发作有关。

5、甲状腺水平改变

临床研究者很早就认识到甲状腺疾病与抑郁症之间可能有密切联系。一方面甲减患者常表现出抑郁症状,甲亢患者表现出包括抑郁和焦虑在内的广泛神经精神症状;另一方面,确有部分抑郁症患者表现出下丘脑-垂体-甲状腺轴异常,包括总T4和(或)游离甲状腺素(FT4)增加等。

(三)脑电生理变化

脑电图研究发现:抑郁发作时多倾向于低α频率,躁狂发作时多为高α频率或出现高幅慢波。睡眠脑电图研究发现:抑郁发作患者总睡眠时间减少,觉醒次数增多,快眼动睡眠(REM)潜伏期缩短(与抑郁严重程度正相关)。

综上所述,抑郁症的诊断方法日新月异,传统的量表评分不断更新的同时,排除主观影响的各种客观指标已经逐步展现,抑郁症的诊断也从传统的评分开始形成生化影像指标与评分相结合的综合诊断模式。

3.

鉴别诊断

这部分总结了与抑郁症有相似症状的病症,帮助大家区分鉴别。

(一)躯体疾病所致的抑郁

脑卒中、癫痫、甲状腺功能减退症、多发性硬化、帕金森病等疾病[5]可引起人体的神经系统生理功能改变,从而导致抑郁的发生。此外,患有高血压、冠心病、心肌梗死、糖尿病肾衰竭、肿瘤等疾病的患者,在患病病后也易同时伴发抑郁症[6]。

因此,该病的诊断应以病史、实验室检查或躯体检查为基础,如果可以断定这种器质性疾病与抑郁症的发生有关,那么,诊断为躯体疾病所致的精神障碍(器质性精神障碍)是最为适当的。

(二)继发性心境障碍

脑器质性疾病躯体疾病、某些药物和精神活性物质等均可引起继发性心境障碍。与原发性心境障碍的鉴别要点/p>

①前者有明确的器质性疾病某些药物或精神活性物质使用史,体格检查有阳性体征,实验室检查有相应指标改变;

②前者可出现意识障碍、遗忘综合征及智能障碍,后者除谵妄性躁狂发作外,无意识障碍记忆障碍及智能障碍;

③前者的症状随原发疾病病情的消长而波动,原发疾病好转,或在有关药物停用后,情感症状相应好转或消失;

④前者既往无心境障碍的发作史,而后者可有类似的发作史。

(三)精神分裂症

相当一部分精神分裂症患者具有抑郁的症状,临床上容易造成混淆。二者的鉴别主要在于/p>

(1)精神分裂症的病程多数为发作进展或持续进展,缓解期常残留精神症状或人格的缺损,而抑郁症是间歇发作性病程,间歇期基本正常;

(2)精神分裂症是以思维障碍和情感淡漠为原发症状,从而出现类似抑郁的症状,而抑郁症以情绪低落为原发症状;

(3)精神分裂症患者的思维、情感和意志行为等精神活动是不协调的,常表现为言语零乱、思维不连贯、情感不协调、行为怪异等,抑郁症患者也可出现贫穷或自罪妄想等精神症状,但是在情绪低落的背景下产生的,其心境改善后,精神病性症状也随之缓解;

(4)病前性格、家族遗传史、预后和药物治疗的反应等均有助于鉴别。

(四)焦虑症

焦虑症可与抑郁症合并存在,有33%-95%的抑郁症患者同时合并焦虑症状,而且二者症状有重叠,如食欲缺乏,睡眠障碍,心、肺和胃肠方面不适,易激惹,疲劳等。且经研究表明,部分药物对二者均有效,说明二者在发病机制、症状表现等方面确实具有很多相同之处。但是二者又必须进行鉴别区分,不能混淆。因为抑郁症的自杀率高,危害性较大。

因此,在精神科临床诊断有一个抑郁症优先的原则,即当患者既有抑郁症状又有焦虑症状时,如抑郁症状足够诊断抑郁症,应先诊断为抑郁症,而不论其焦虑症状有多重,以及是否符合焦虑症诊断。

(五)抑郁症的老年患者与老年期痴呆

痴呆的主要症状包括认知功能的减退、情感淡漠、视空间障碍、行为被动、记忆力明显减退等,与抑郁症的症状有很多相似之处,因此老年期的抑郁症又被称为“假性痴呆”。

主要从5个方面鉴别/p>

(1)病史:痴呆患者具有渐进的认知功能减退病史,而抑郁症患者的病前认知功能可能相对正常,即使有认知功能的减退,也是与抑郁的发作相关,且具有突发性;

(2)认知功能:抑郁症患者虽然思维迟缓、联想困难,但只要给予足够的反应时间,患者会给出正确的答案;而痴呆是智能的全面减退,患者的反应也许会比较快,但是给出的答案是错误的,或者反应迟钝,即使给予足够的时间也不能作出正确答案;

(3)抑郁症症状多存在昼重夜轻的表现,即早展认知功能减退明显,而下午至晚上症状就有所缓解,而痴呆患者认知功能的减退是持续性的,没有昼重夜轻的变化;

(4)从记忆力方面来看,痴呆的患者多以短期记忆力下降多见,而抑郁症患者的记忆力下降无特定时期,却对心理或躯体不适的体验和经历记忆很清楚;

(5)一般抑郁症的患者人格不会发生变化,而且具有一定的自知力,而痴呆患者早期人格与自知力相对完整,病情进展时可见人格改变,如自私、固执、不修边幅、收集破烂,甚至随地大小便等,且痴呆的患者有较明显的视空间障碍、时道间概念错误等症状,而抑郁症患者少见。

(六)更年期综合征

更年期综合征多见于更年期女性,临床多表现为激越、焦虑,同时伴有自主神经功能紊乱、抑郁情绪等症状。虽有情绪抑郁的表现,但主要是焦虑、紧张、情绪不稳、易激惹等症状。同时伴有潮热、口干、面部潮红、耳鸣、头晕、皮肤麻木感等自主神经紊乱症状,且血清性激素水平明显异常。

(七)肠易激综合征的鉴别肠易激综合征

肠易激综合征:肠道本身无器质性病变而出现肠道功能失调的一种综合征,临床表现为腹痛、腹泻或便秘、症状持续存在或间歇发作,与情绪刺激有关。

而抑郁症患者中的腹泻或便秘症状也十分多见,二者鉴别点在于:肠易激综合征腹痛多位于左下腹部,腹痛时即有便意,腹泻多为水样便或糊样便,常在早、晚餐后发生,也可以表现为便秘或腹泻、便秘交替出现。

而抑郁症的腹痛部位不固定,腹痛与腹泻并没有明显的关联性,临床以便秘多见,多表现为单纯便秘或腹泻,很少出现腹泻、便秘交替出现。

另外肠易激综合征的全身症状以失眠、心律失常、气短、手足出汗、头晕、月经紊乱等自主神经紊乱为主。而抑郁症则以情绪低落、思维迟滞、兴趣低下、自责自罪、悲观绝望等为主要表现。

4.

参考文献

[1]江开达.精神病学[M].北京.人民卫生出版社,:-.

[2]刘璐,*海彬,吕光耀.抑郁症的诊断与鉴别诊断[J].中国临床医生志,,47(10):-.

[3]WaraichP,GoldnerEM,SomersJM,etal.Prevalenceandincidencestudiesofmooddisorders;asystematicreviewoftheliterature.CanJPsychiatry,;49(2):.

[4]NordquistN,OrelandL.Serotoningeneticvariability,behavior,andpsychiatricdisorders—areview.UpsJMedSci.;(1):2-10.

[5]曲淼.抑郁症中医证候规律的研究[D].北京:北京中医药大学,.

[6]张智芳.高血压与抑郁症、焦虑症的相关性及中医症型的探讨[D].北京:北京中医药大学,.

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